participation


 
 


Participation and consent form

Formulaire de participation et consentement

***  Comme vous le constaterez, sous chaque case, les sous-titres anglais sont permanents car le modèle ne permet pas de les supprimer. 

Nom du participant.e *
Nom du participant.e
Nom du parent ou tuteur du participant.e
Nom du parent ou tuteur du participant.e
Adresse
Adresse
Téléphone
Téléphone
Mobile
Mobile
SVP fournir le nom du document vidéo que vous allez soumettre.
Consentement *
Je soussigné.e accorde à Centr’Elles et Sexual Abuse Centre Thunder Bay, ses représentant-es et toute personne agissant avec sa permission (y compris toutes agences publiant et distribuant le produit fini), la permission irrévocable de publier de moi et / ou mon enfant des photos et des vidéos, pour le concours de Traçons les limites, dans les publications du site Web, les pages Facebook, les dépliants d’activités ou les bulletins de Centr'Elles et de Sexual Abuse Centre Thunder Bay ou le Relais de l’AFNOO. Ce formulaire sera valide tant et aussi longtemps que vous présentez par écrit à Centr’Elles ou Sexual Abuse Centre Thunder Bay votre demande de modifier ou de retirer le formulaire de consentement. Je m’engage à ne pas tenir responsable Centr’Elles ou Sexual Abuse Centre Thunder Bay ainsi que ses représentant-es ou toute personne agissant avec sa permission, de tout changement de cadrage, de couleur et de densité qui pourrait survenir lors du montage et de la reproduction; ou de toute utilisation imprévue ou non voulue par d’autres utilisateurs du Web ou autres médias.
Est ce que chaque parent ou tuteur des autres participants sous l'âge de 18 ans, accepte les termes du consentement.
*

Votre adresse courriel n'est pas enregistrée par le système, mais sera attachée au formulaire

Name(s) of the participant(s) *
Name(s) of the participant(s)
Name of parent or guardian of participant
Name of parent or guardian of participant
Address
Address
Phone
Phone
Cell
Cell
Please supply us of the file name of the video that you will be uploading
Consent *
I give my consent to Centr' Elles and Sexual Abuse Centre Thunder Bay, their representatives and any other person acting with their permission (including any agencies publishing and distributing the finished product), the permission to publish any photo and video of myself and / or my child’s, shared from the video contest of Draw in line and can be used for the use of publications for the Web site, the Facebook pages, activities pamphlet or bulletins of Centr'Elles and Sexual Abuse Centre Thunder Bay. This present form will be valid until you send a notice in writing to Centr'Elles or Sexual Abuse Center Thunder Bay requesting us to modify or to remove your consent. I commit not to hold any person in charge of Centr'Elles or Sexual Abuse Center Thunder Bay as well as their representatives or any other person acting with its permission, any changes in the photo or video which could arise during the assembly and reproduction; or of any unforeseen use or not wanted by other users of the Web or other media.
Do all parents or guardians of all other participants under the age of 18, agree to the terms of consent
*

Your email address will not be registered by this system, but will be attached to the message received.